Mgr. Beáta Voslářová, Mgr. Lenka Šimková, Mgr. Lukáš Kaplan, 23. února 2021
Laické nahlášení úrazu na pojišťovnu nemusí být vždy dostatečné. Potřebný popis úrazu pro pojišťovnu a pro potřeby lékaře je totiž v praxi často něco jiného. Velmi snadno se pak stane, že pojišťovna odmítne uhradit nároky vzniklé úrazem, přestože zraněnému náležejí. Panu Karlovi zamítla plnění za pracovní úraz ramene jeho pojišťovna. Jak jsme mu pomohli?
Pan Karel si při výkonu zaměstnání poranil rameno. Konkrétně u něj došlo k přetržení šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Do formuláře pro pojišťovnu uvedl:
„K úrazu došlo při manipulaci s břemenem, konkrétně při používání zdvihacího zařízení došlo při zatažení k prasknutí v levém rameni.“
Plnění za ušlou mzdu, bolestné a náklady spojené s léčením, jako je jako cestovné nebo náklady na léky, uhradila pojišťovna zaměstnavatele v plné výši.
Zamítnutí pojistného plnění ze soukromého pojištění
Problém nastal s pojišťovnou, u které měl pan Karel své soukromé úrazové pojištění. Pojišťovna odmítla uznat vzniklé nároky s následujícím odůvodněním:
„Z doložených lékařských zpráv je patrné, že jste se léčil pro poranění ramene, které vzniklo po manipulaci s břemenem. Jedná se o přetížení měkkých kloubních struktur levého ramene, bez prvotního úrazového mechanismu (například pád apod.). Podle zvláštních pojistných podmínek se úrazem rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného. Při zvedání/manipulaci s břemenem se jedná o proces, který je závislý na vůli, dle pojistných podmínek se tedy nejedná o úrazový mechanismus. Z těchto důvodů jsme nuceni Váš nárok na pojistné plnění zamítnout.“
Poškozený kvůli tomuto vyjádření nabyl dojmu, že si vlastně soukromé pojištění hradí celou dobu zbytečně. Nerozuměl situaci, kdy pojišťovna zaměstnavatele nároky uhradila bez jakýchkoli připomínek v plné výši, ale u své pojišťovny se dočkal zamítnutí.
Proto se prostřednictvím svého finančního poradce obrátil na odborníky z EUCS, kteří se případem začali zabývat.
Jak jsme dosáhli odškodnění pracovního úrazu?
Zastupující právník konzultoval celou situaci s odborným lékařem a ten potvrdil, že pokud se jednalo o zdravou šlachu, nemohlo k přetržení dojít jinak než úrazovým dějem. Lékař následně zjistil, že šlacha pana Karla byla před úrazem zdravá.
Právník si od pana Karla také opětovně vyslechl celý průběh situace a došel k závěru, že i podle popisu úrazového děje se nepochybně jednalo o úraz. Panu Karlovi následně pomohl lépe specifikovat okolnosti, za kterých k pracovnímu úrazu došlo:
„Zdvihací zařízení se při manipulaci neočekávaně zaseklo, a tím došlo k neočekávanému a náhlému působení zevní síly – přesně tak, jak stanoví pojistné podmínky – a v důsledku toho došlo k předmětnému zranění.“
Tyto okolnosti úrazu nebyly v původním oznámení o úrazu dostatečně patrné, stejně tak nebyl úrazový mechanismus podrobně popsán v lékařské zprávě. Na základě tohoto doplnění pojišťovna doplatila panu Karlovi pojistné plnění v plné výši podle pojistných podmínek, celkem 49 000 Kč.
| Odškodnění pracovního úrazu | Bez zastoupení | Zastoupení EUCS |
| Plnění ze soukromého pojištění | 0 Kč | 49 000 Kč |
Pojišťovna navíc zaplatila i část nákladů na právní zastoupení ve výši 7000 Kč.
Nezapomeňte tedy, že při hlášení úrazu je velmi důležité dbát na správné popsání úrazového děje. Likvidátor by se měl také zajímat o medicínské souvislosti daného úrazu, aby mohl správně vyhodnotit, zda má poškozený klient nárok na pojistné plnění.
Poradna poškozeného se specializuje na vážné pracovní úrazy. Neváhejte se na mě obrátit, pokud se přihodil vám nebo vašim blízkým.